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1. 免 許
米国の場合医学校を卒業したばかりの研修医は研修期間中州の発行するlimited licenseで働くことができます州によって規定された研修年限を終了したあとにUSMLE step 3に合格することによりはれてpermanent licenseを申請することができます。い わば仮免許で働いているわけです。日本では卒後一年目から正規の医師免許を持って 身分上正規の医師として扱われるわけですがそれは必要なことでしょうか？おそらく 日 本も国家試験を二段階ないし三段階に分けて施行し研修が終わってから正規の医師 免許を取得できるシステムに変えなければならないと思います。米国ではたとえ正規 の免許を持っていても正規の研修を修了していなければスタッフとして病院で働くこ とはできません。日本でも正規の臨床研修を終えた者と研修途中の者の区別を制度上 はっきりさせる必要があると思います。
２. 給 料 と 身 分 保 証
米国の研修医は研修期間中でも正規の免許を持っていれば合法的にアルバイトができ るわけですが実際には臨床研修中には忙しすぎてアルバイトは不可能です。研修期間 中に一時ラボ専属で働く研修医のみ アルバイトが可能です。研修医の年帽は３万ドル 前後から始まり卒業時には４万ドルくらいの額になります。しかしながら税金でもっ ていかれる割合が大きいので生活はかなり苦しいところです 。健康保険 など病院の 団体割引で比較的安く加入できるのですがそれでもかなりこたえます。研修医の損害 賠償保険は病院持ちです。私が医学部を卒業したころの国立大学病院の一年目の給料 は月額 １２万円くらいだったと思いますが現在はどうでしょうか。アルバイトを許さ ないシステムに変えて ゆくのなら無論最低賃金保証は必要でしょう。日本では損害賠 償保険は自腹ですよね？私立大学病院 では健康保険の補助もしてもらえないところが あると聞きましたが本当でしょうか？研修医の身分を法律ではっきりと規定し臨床研 修に専念できるような身分保証を整えなければならないでしょう。
米国と日本の研修医制度を比較した場合（実際のところ日本には研修医制度と呼べる ものは存在しませんが）一番大きな違いは米国では研修医制度が確立しており研修医 と研修を終えた医師の区別がはっきりしていることではないでしょうか。研修を終了 した医師は当然のことながら一人前の医師として雇用さえあればどこへでも好きなと ころへ就職できます。したがって研修後同じプログラムのとして残るものもいれば一 時的に研究の機会を求めてラボに行く者、他の病院に就職する者、フェローシップへ 進み専門医を目指すものなどさまざまです。このためよりよいポジションを求めて移 動するのは当たり前のことですし雇用する側も優秀な人材が集まるよう努力していま す。
日本では研修医も卒業直後から医師免許を持っていて法律上は正規の医師なのですが 確立した研修制度がないためにいつの時点で一人前と認められるか非常にあいまいで す。そのため、研修医も含めスタッフでない医局員教室員は、いつまでたっても上か ら指導される立場に置かれ自由に大学から動くことがなかなかできません。また、給 与の面でも大学ではスタッフでなければ研修医とそれ以外の医師の間に大差はありま せん。一般病院に就職すれば多少給与面は改善しますが日本は米国のようなオープン マーケットではないので大学を離れてしまうと一般病院に就職することも機会が限ら れています。結局は多くの医師は好むかかわらず低収入にあえぎながらもアルバイト で補って大学に残っているわけです。臨床研修制度が確立していないことは医師を大 学の医局教室につなぎ止めておく上で非常に都合がよかったわけです。また、大学病 院にとっても低賃金の医師をつなぎ止めておくことは支出を押さえるうえで意味があ ったわけです。
そこで基本的なガイドラインを考えてみました。
1． 研修医は原則として仮免許で働く。正規の医師免許は一定期間の研修を終えた後 に与える。
2． アルバイトには正規の医師免許を必要とするよう法制化する。臨床研修期間中は アルバイトを原則として認めない。そのかわり最低賃金保証など経済的に研修医が困 窮しないよう配慮する。
3． 各科ごとに臨床研修期間を設定する。学会の認定医制度も認定基準を厳しくし医 師の格付けに利用できるようにする。当然のことながら、研修医、正規の医師、認定 医と格が上がるにつれ給与にも差ができるようにする。
4.研修プログラムも研修を受ける側とプログラムを認可する側から逐次評価されるよ うにする。 比較的大きな病院では自前で研修制度を持つことにより大学からの人員派遣に依存し なくてよくなります。複数の病院がグループで研修制度をもつことも可能でしょう。 今まで大学中心であった医師の分布が崩れることは間違いないと思います。医療機関 において診療、研究と比較し軽視されがちだった教育が見直されると思います。問題 点としては効率的な研修制度を確立するには時間がかかること、教えることに熟達し た医師の養成に時間がかかることでしょう。また、アルバイトを認めないかわり研修 医の給与も上げねばなりませんからその財源も考えねばならないでしょう。大学には スタッフと研修医しか存在しなくなりますから修了期限をもうけたリサーチ専門、専 門医養成のポスト（リサーチやクリニカルフェローにあたる）を作る必要があるでし ょう。アルバイトはまさにそういった人たちの副収入源と考えるべきでしょう。 もちろん現在の大学医局制度を維持したい勢力からの反発は強力でしょう。
米国の研修医がなぜ、大変かそれは単純な理由によります。米国の研修医の仕事の内 容は純粋に病棟の患者を診察しカルテを書きオーダーを出し処置をすることですが、 担当する患者の数が多く平均して１５人から２０人、多いときは３０人近い患者を担 当します。朝と夕の二回の回診、外来の診療、外科では手術の手洗いが加わります。 一日中ほとんど分刻みで動いているといっても過言ではないでしょう。それに加え当 直の多さ、当直時の忙しさが加わります。私のいた外科のプログラムでは３日に一回 の当直に夕方毎回５０人近い病棟患者を引き継ぎＥＲからの呼び出しで毎晩１０人近 い患者を診てひどいときにはその半数を入院させたりするとまったく寝られたもので はなかったです。それでも次の日には夕方まで皆と同じように働きました。もちろん 科によって忙しさの度合いはかなり異なりますが外科のプログラムはどこもだいたい 同じと思います。しかしながら米国ではレントゲン検査などの伝票書きも簡便で退院 時要約などの書類も口述(dictation)で済ませられるようになっています。これは研修 医の負担を軽減するうえで大いに役立っています。もっとも英語が母国語でないのよ うな外国人にはかえって負担でしたが。要は米国のシステムは苛酷ではあるが純粋に トレーニングのための忙しさです。それに比べると日本の研修の忙しさは雑用のなん と多いことか。患者をみる時間よりも伝票書きや書類の整理に費やす時間の多かった ことを思い出します。退院時要約を研修医が指導医のところへもって行き訂正しても らい一から書き直しといったばかげたことをよくやっていたものです。私は病理診断 をしていたことがありますが申し込み伝票の記載が不十分でよく担当医に連絡して問 い合わせたりしていましたが彼らにとってはそういった伝票書きは苦痛以外の何物で もなかっただろうと想像がつきます。また、臨床研修とは関係ない雑用、例えば学会 の準備や運営などに研修医が駆り出されるもあたりまえでした。日本の研修医は当直 でもないのに意味もなく病院に残っていることがよくあります。それは主治医制の弊 害だろうと思いますが厳しい言い方かもしれませんがそれは自分は仕事をしていると いう自己満足に浸っているだけのような気もします。
以下改善すべき点を上げます。
１．臨床研修の年限を定めるかわりに研修医は忙しくてもかまわない。研修医には研 修に専念させトレーニング以外のことはさせない。
２．入院時記録、退院時要約、手術記録、画像診断結果、病理診断を電子カルテ化し 情報の共有を図る。これにより伝票書きの負担は軽減する。また、研修医のつくった 文章を指導医がオンライン上で訂正できるようにすれば、お互いに時間と手間の節約 になる。
３.書類の整理、患者のフォローアップ、学会の準備運営などは医師の仕事ではな い。こういった仕事は秘書、アルバイト、専門の業者を雇うなどして解決すべきであ る。研修医は小間使ではない。
４．主治医制をやめグループ診療制を導入する。これにより当直医への引き継ぎ後は 研修医と言えど病院に不必要に残らないようにする。グループ制は一人の主治医によ る見落としを防ぐというチェック機能もある。
５．研修医の評価制は不可欠である。基準に満たない研修医は卒業させるべきではな い。そのかわり他のプログラムへの移動は認める。もちろん研修医からプログラム、 スタッフへの評価も併せて行う。
これは、研修医だけではなく、その他のいろいろな分野にあるのではないでしょう か？
悪しき慣習ですね。
> 以下改善すべき点を上げます。
> １． 臨床研修の年限を定めるかわりに研修医は忙しくてもかまわない。研修医には
研
> 修に専念させトレーニング以外のことはさせない。
バイトの禁止と、そのための保障としての、最低限賃金の設定で、よいでしょうか。
> ２． 入院時記録、退院時要約、手術記録、画像診断結果、病理診断を電子カルテ化
これは、その方向に進みつつはあるとは思います。
> ３． 書類の整理、患者のフォローアップ、学会の準備運営などは医師の仕事ではな
> い。こういった仕事は秘書、アルバイト、専門の業者を雇うなどして解決すべ
き
> である。研修医は小間使ではない。
この実現が、実は一番、難しいのかもしれない。一番、お金がかかるし、医療保険や 公費から支出できるような分類のお金ではないので・・・あと、患者のフォローアッ プ というのは、どういう意味でしょうか？退院後の外来ということですか？
> ４． 主治医制をやめグループ診療制を導入する。これにより当直医への引き継ぎ後
は
> 研修医と言えど病院に不必要に残らないようにする。グループ制は一人の主治医に
よ
> る見落としを防ぐというチェック機能もある。
これは、研修医制度だけにとどまらないインパクトがありますね。大賛成です。た
だ、
これも結局はマンパワーの問題で、今の数倍の医師がいないと厳しいかもしれませ
ん。
> ５． 研修医の評価制は不可欠である。
この評価は、誰がどのように行うのか？費用はどうするのか？出身大学の医局で上司 の先輩医師が評価するのなら、なーなーで全員合格は間違いないですね。
そうですね。名越先生の指摘されるように、分業できる部分は分業を進めて、研修医 のみならず、医師にかかる負担を減らすのは、とても重要です。また、日米を比較す ると、人口あたりの医師数は米国の方が多く、病床数は、日本の方が多く、入院日数 も、圧倒的に日本の方が長いです。同じスケールのベッド数の病院同志を比較する と、医師数は、アメリカの方が５ー１０倍多い。そのため、アメリカでは濃厚な治療 を短期間に行って、すぐ退院させるということになり、１日あたりの入院単価は、日 本の１０倍以上？になるということになります。このあたり、構造的な問題で、一朝 一夕には変えられないし、日本の方が良い場合もあるので、なかなか難しいです。ア メリカ式を導入するためには、病院（特に中小規模）の淘汰が、最初に必要になって しまいますから・・・
先生ご自身はそういう意味で、これまで以上に人的にも予算的にも医療に投入し国民 １人１人の負担が高い、より良質の医療を行うことは、今の日本で国民のコンセンサ スが得られると思われますか？ 予算的に限界があるとすれば、理想どおりの改革は 不可能と思いますが、予算の範囲での改革になります。しかしながら皆が享受できる 安い医療にもメリットがあると感じております。今後ともよろしくお願いいたしま す。
米国では一般の健康診断で認められている血液検査はchem7(Na, K, Cl, CO2, BUN, CRTN, glucose), CBC (WBC, Hb, HT, PLt)わずかに11項目だけです。胸部Ｘ線だって無条件 にと るわけではありません。現在私の関係している麻酔を例に取ると４０歳より若いほぼ 健常 の患者が日帰りの手術を受けるとすると血液検査も胸写も心電図も何もしません。さ すが に４０歳以上には心電図はとりますが胸写はなにか理由がなければとりません。血液 検査 にしても大きな手術の患者にのみ上記のchem7、CBC,PT/PTTそして必要であれば輸血用 type & screeningを行います。日本で一般的な肝機能検査とか、呼吸機能検査は本当に必要 と思 われるときだけ行います。手術時の抗生剤投与にしてもそうです。一般的な無菌手術 では 抗生剤投与すらしません。消化器、泌尿器、整形外科では一般的に第一世代か、第二 世代 のセフェム系を使いますが、第三世代を術中から使うことは非常に希です。私の知る 限り では腹膜炎とか大きな汚染された外傷とかだけでしょう。なんでこんなことをくどく どと 述べたかというと上に述べたような簡略化された検査や抗生剤投与で問題が起きない のは ひとえに医師がちゃんと自分の頭を使って判断しているからに他なりません。そして そう いう判断能力を備えた医師を育成することこそ医療費の抑制につながると私は考えて いる のです。医学教育(6)の中でも述べましたが日本の役所、病院はいかに優秀な人材を持 つこ とが重要か人材を育てるのにいかに時間と金がかかるかという視点を明らかに欠いて いま す。どんなに立派な建物にどんなに最新式で精密で立派な器械を導入したところで判 断能 力のない医師しかいない病院ではどうしようもないでしょう。もちろん、全体の予算 もお 金も足りないことは事実として認めますが長期的に見てお金をどこにつぎ込むと効果 的か をちゃんと考えていないから今のような状況になったのだと私は思います。現在の日 本は 本当に危機的状況にあると私は感じています。人材を育てることは決してお金の浪費 では ありません。長期的には必ず皆が納得する結果が得られると信じています。
私の考え方が理想主義なのかあるいは現実主義なのか私にもわかりません。しかしな がら米国でこういった制度が定着した背景には現実的に見てこのやり方が一番お金を 節約することになると米国人が考えたからではないでしょうか？
ご意見，ご希望などどんどん送ってください