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もう一つ医学生と研修医の損害賠償保険について述べたいと思います。日本では全く 聞いたことがないのですが米国では病院あるいはdepartment単位で医学生や研修医の 医療行為に対し損害賠償保険をかける制度があたりまえです。病院は病院内で起きた 法律問題に対応するために顧問弁護士を雇っていますが、それ以外に医学生や研修医 が訴訟を起こされたときに保険会社が医療訴訟専門の弁護士を紹介し費用を負担し対 応してくれるようになっています。研修を始める前のガイダンスで病院の顧問弁護士 が事故が起きたときの対応策について話してくれましたが、要は、1.事実を詳細に正 確な時間経過とともに残しておくこと、2.事実を隠匿したり、虚偽の報告をしないこ とが肝心です。日本では事実を隠匿したりとか、とかげの尻尾切りではありませんが ミスをした当事者の名前が簡単に公表されたり要するに当事者だけに責任が押しつけ られがちですが、それは方法論として明らかに間違っています。医学生、研修医など 研修中の者は当然保護されるべきなのです。また、医学生、研修医に限らずどんな事 故の場合でも、同じ誤りを繰り返さないために病院は組織としてどこに弱点があるの かという視点で原因究明をし、事故が起きたときの対応をpolicyとして確立しなけれ ばなりません。
ちょっと話がそれてしまいましたが、米国では病院にとって訴訟を起こされることほ ど財政的ダメージはありません。従って多少金はかかっても、かけるべきところには 金をかけてリスクを回避するというのが本道のようです。日本ではまだまだこの辺の 危機意識が低いようです。
短期間アメリカで暮らして感じたことは、「人間は不完全で」失敗もするし過ちも犯 すから 「すべての人が完璧」でなくても動く社会を作るという姿勢です。Bostonで(不)評判 の towingも、日本で片側2車線のうち1車線しか使えない道路で通勤していると懐かしく もあり ます。結果としてリーダーシップを取る立場の人たちが(能力的に低いと見なしてい る)一般 の人々に各種の規制を課している形にもなりますが、一方では noblesse oblidgeの側 面も あり、その仕組みが「失敗もするし過ちも犯す」可能性を持ちながら「今は失敗して いな い」人々の利益になる限り支持されているのだと思います。この仕組みを知能的にも 人格的 にもかなり高いレベルの集団に同じように適用するのが医療事故に関するシステムで はない でしょうか。要するに、「リスク」とは如何なるものかであり、それが如何なるとこ ろ(及 び人)にも存在することを認識している社会であるかどうかの違いだと思います。医療 の立 場でも、患者から訴えられるから何とかするだけではなくて、事故は起こる可能性が あるも のだから患者にとっても医療機関や医師にとってもよりダメージが少ない仕組みを作 ろうと 思うか思わないかの違いではないでしょうか。
結論として、法律面でも制度面でも日本ではまだ性善説に立ちすぎて不十分であるこ と。
「医の倫理」のような曖昧な表現はやめてそこから導かれた具体的な「医師の行動規 範、義 務」を今以上に明文化し、これを教育し、国試でも問うべきであること。これらを実 現する ために必要な「医療機関(とその管理者)の法的な義務」や事故防止・事故対応モデル を提案 するべきこと。等々ですが、果たして日本には前記のような専門家がどれくらいいる のでし ょうか。
教育の実績が人事に反映されるべきなのは賛成ですが、診療の実績も、あまり評価さ れていないのではないかという気がします。まず優先すべきなのは、最初のところに あるように、研究ポストと、臨床主体ポストの分離で、臨床系の教授を全て、そのど ちらかに、明確に分離すべきです。トータルの手術件数が１０００例以下なんていう 外科教授は（全国にたくさんいると思いますが・・・）、手術のことが教えられると も思えないし、外科系研究教授という肩書きにすべきです。
> ２．評価システムの確立：
赤津さんの本を読んでいたら、米国では医学部を卒業するときに、１０箇所以上の病 院に応募を出して、各病院で面接を行い、医学生側も行きたい順に番号をつけ、病院 側も取りたい順に番号をつけ、これを全米の医学部卒業生について、コンピューター でマッチングするそうですね。医学部生は、約４万人近いはずなので、平均１０カ所 として、のべ４０万件の面接が行われるということで、これは、すごい労力ですよ ね。びっくりしました。ただ、一般の大学生が企業に応募することを考えたら、同じ ようなものです。このようなシステムがあるので、医学部生も良い病院で研修するた めに努力するし、病院側も優秀な研修医に来て欲しいから努力するし、さすがアメリ カと思いました。
> ３．教える能力、意欲を研修の評価項目に加える：
こちらでは、See one, do one, teach one. というそうですね。最後のteach one の
部分は日本では、確かに軽視されがちで、今後、強調していく必要がありますね。
> 日本では全く聞いたことがないのですが米国では病院あるいはdepartment単位で
> 医学生や研修医の医療行為に対し損害賠償保険をかける制度があたりまえです。
状況はかなり異なりますが、日本でも、既に、カバーされていると思います。
１．日本の場合、医学生は実際の医療にタッチしないことになっているので、医学生 が事故を起こすことは原則としてないことになります。アメリカでは医学部の３，４ 年生が、インターン（１年目レジデントのこと）、レジデント（２年目）とチームを 組み、実際の処置のうちの、かなりの部分を４年生がやるそうですから、日本と、ず いぶん異なります。アメリカの医学部４年生＝日本の１年目研修医に近い状況です。
２．損害賠償保険については、現在、日本のほとんど全ての病院・開業医が加入して います。アメリカとの違いは、アメリカでは「個人」単位ではいるので、研修医（学 生）もひとりひとり、「個人名記載」で加入しますが、日本では病院単位で加入しま す。そのため、たとえば、大病院の場合、「整形外科」などという、単科だけでも、 年間１億円以上の保険金を払うのが普通です。日本でも、当然、研修医の医療ミスも 保険でカバーされます。いずれにせよ、最大の違いは、保険料ですね。１０ー１５０ 倍？でしょうか。その点は、別のＭＬに以前、書いたものを、下記に添付しておきま すのでご参考までに。
> 日本では事実を隠匿したりとか・・・当事者だけに責任が押しつけられがち
> どんな事故でも同じ誤りを繰り返さないために組織としてどこに弱点があるのか
> という視点で原因究明をし・・・
> 米国では病院にとって訴訟を起こされることほど財政的ダメージはありませ
ん・・・
まったく同感です。日本でも、横浜市大が患者取り違え事故を起こした時に、この看 護婦を責めるのではなくサポート体制を取り、原因の追求とシステム改善のために、 外部調査委員会を導入した事例や、東海大学が、胃管に入れる薬剤を点滴に入れて子 供が亡くなった事故で、注射器の性状を変更し（胃管用のものが血管用のものに、つ ながらなくした）これに業界全体が協力した事例など、高く評価できるものもありま す。でも、訴訟になっても、内部調査すらしないＴ大や、調査委員会を作っても、当 事者を調査委員長にしているＮ大など・・・常識から考えても「変」ですね・・・ 医療過誤についてのシステム的な違いでよく問題にされるのは、アメリカではミスを 報告することと引き替えに、賠償責任は負いますが、刑事訴追を受けないという点で す。日本では、医療過誤でも、業務上過失致死罪に問われることがあります。また、 アメリカには、懲罰的な賠償金制度もあり、病院などの大きなところが、システム上 の欠陥で医療ミスを起こした場合は、数百億円とかいう単位の巨大な賠償金を請求さ れる危険があり、そのため、ミスを早めに認めて謝罪し、和解をして、訴訟を避ける という方向が強いです。また、日本の極端な弁護士不足と、陪審員制の有無というよ うな違いが、これらの違いの根本にありますね。
以下は、転載です。
（２００１年５月に中央医療ＭＬで話題にしたもの）
> マサチューセッツ州の医療過誤保険の掛け金が、１年間で全科平均で１４％上昇し
た
> という記事がありましたので紹介します。金額は１年間で一人の医師あたりです。
> 2000 => 2001 (up rate)
> Family practice $5,440=> $7,212 (+33%)
> (no surgery)
> Radiologist $7,400=>$10,368 (+40%)
> Othopedics $36,500=>$47,000 (+29%)
> (with back surgery)
> Obsterics $58,000=>$70,000 (+21%)
> 医療訴訟の数や支払額そのものは、昨年１年間で５％程度の伸びなのだそうです
が、
> 放射線科や、一般の家庭医の値上がり率が大きいのは、この数年の傾向として、産
科
> の事故のようなものより、「乳ガンの早期診断ミス、例えば、乳腺にしこりがあっ
た
> 時に、しばらく様子を見ましょうと話して、生検が遅れたケース」などの、診断ミ
ス
> が問題になる割合が高くなってきたからだそうです。それにしても、産科の７万ド
ル
> とか、さすがに高いですね・・・日本の相場は、どの位ですか？
（堺市のＹ先生から頂いたコメント）
> 私のてもとの私の掛けている保険の保険料です。
> 入院施設のない診療所です。
> どこでも、たぶんこんなものだとおもいます。
> 日本医師会Ａ会員年会費 １１５０００円
> （医師賠償責任保険の掛け金を含む）
> （保険加入の勤務医会費はは８３０００円だそうです
> 保険に入ってない勤務医の会費は２８０００円
> 保険金としては差額５５０００円なのでしょうか）
>
> 大阪府医師会 医療機関医師賠償責任保険 ７３４４円／年
> （施設が原因の責任保険です）
>
> このほか日医の保険の免責金額（１００万）を補填する保険もありますが
> 手元に資料がありません。そんなに高くはありません。
IV.病理におけるquality management
Ogino:
In response to the e-mails on risk management in medicine, I would like to
comment on quality management in clinical lab medicine and pathology.
Dr. Ogimoto correctly pointed out that the US is trying to make functional
systems assuming that everyone is not perfect. Therefore, every clinical lab
must have internal as well as external quality assurance (QA) programs. The
latter include proficiency testing surveys and lab inspection programs. In
proficiency testing programs, for example, the College of American
Pathologists (CAP) sends samples
to all participating labs. All participating labs should send their results
back to CAP in time, so that CAP collects data on the labs's perfomance.
>From my experience of being involved in the CAP genetics committee (please
see http://www.cap.org/html/lip/biochem/biochem.html), it is very difficult
to achieve no-error in any given genetic test. The CAP is doing such
proficiency surveys in every field of lab medicine and pathology (please see
http://www.cap.org/html/lip/surveys.html#resource). In the lab inspection
programs, lab inspectors visit a clinical lab and check all the QA, QC
requirements. If your lab fails to pass this inspection, you basically
cannot operate until proper actions are taken.
岡田：
私の知る限り、病理に関しては技師レベルのQuality ControlないしControl Surveyし
か日本にはありません。これは日本臨床検査技師学会が行うものと各都道府県技師会
が行うものとがあり、前者は組織診断・細胞診断レベルまで聞いてきますが、後者は
単に染色技術のレベルどまりです。病理医ないし細胞診断医の診断技術に対するQCは
日本病理学会、国際病理アカデミー日本支部、日本臨床検査医学会・病理・臨床細胞
学部門、日本臨床細胞学会のいずれもサポートしていません。ただまったく無関心で
はなく、内部で精度管理をするよう日本病理学会からガイドラインが出されていま
す。しかし機能しているとは思えません。
実は日本の病理（検査）部門には精度管理以前の大問題がいくつかあり、そちらの解
決が先という意識が病理医に強いので、当分各学会や支部会が精度管理に乗り出す可
能性は低いでしょう。
オギノ先生のおっしゃりたいことはよく理解できます。診療レベルの維持管理のため
にQCが必要なのですが、教育の
質を保つためにも必要ですね。
Ogino:
Dr. Okada, thank you very much for your input. Are there more serious
problems than QC in lab medicine in Japan? Can you tell us about them?
I feel the most problematic thing in Japan is that people do not treat
pathologists or clinicians of extraordinary ability well enough as in here in
the US. For your promotion, number and quality of your research papers
count, as well as relationship with VIPs. Those pathologists of
extraordinary ability in the US get a higher salary and are respected.
People ask their opinions and pay an expensive consultation fee for their
opinions, whenever people have difficult cases.
岡田:
>I feel the most problematic thing in Japan is that people do not treat
pathologists or clinicians of
その通りです。特に卒後研修の病理部門に関しては非常に厳しい状況です。あらため
て日本と米国では同じ土俵での議論が出来ないことを強く感じますが、まず日本の病
理の抱える問題のひとつを御紹介します。
日本では病理学という学問が一般に認知されていないため、病理医という
（subspecialty）が認められていません。日本病理学会が当時の厚生省（現在の厚労
相）に対して提出していた病理科の標榜要求は、2年ほど前に拒否され、現在病理医は
よって立つ根拠を持っていません。そのため病理診断部門は臨床検査の一部門扱い、
または臨床の下請けのままです。さらに依然として病理学は国家試験の範囲外のた
め、学生・研修医の病理学・病理医に対する
認識も低いままです。したがって病理学を志す若い研究者・医師が究めて不足してい
ますし、＜同じ＞医者・医学者でありながら、臨床医（学者）は我々のことを検査技
師と臨床医の中間的存在として扱う人もいます。この問題は病理関連のメーリング・
リストでも何度も活発に議論されていますが、解決には一刻も早く厚労相から病理科
を標榜出来るよう認可を受けることしかありません。ちなみに標榜化を拒否された最
大の原因は日本医師会から反対されたことだそうです（反対理由は病理検査保険点数
をダンピングする病理医がいるからだとか...、それがメジャーな反対理由になるんで
しょうか？そんなことは防止策が立てられるはず）。
しかし実はこの問題には病理学会・病理学教室・病理学者・病理医自身の問題もあり
ます。学会も十数年前までは病理医・病理診断業務を正当に認知していなかったほど
です。逆に、ある私立医大ではすでに病理学講座を臨床講座に移行されたようで、こ
れは解決を目指した好ましい事例だと思います。
現在の日本の病理（医・学者・学教室・学会）のおかれた状況をごく簡単に御紹介し
ました。この問題の解決が当面の最重要項目です。卒後研修には病理部門が認知され
ていながら、実際には専門医が認知されていないという矛盾はすべての医療・医学関
係者に知って欲しいと思います。まず病理科が標榜でき、研修医を受け入れられる環
境を整備しないと、充分な卒後教育が出来ないでしょう。残念ながら quality
control にまではとても手が回らないのが現状と言わざるを得ません。
Ogino:
Dr. Okada, thank you very much for your comments. I feel in the same way as
you do. I hope that the situation in pathology in Japan improves in the near
future.
One of the reasons why I came to the US for pathology training is because I
could not get satisfactory pathology training in Japan. Since I got out of
Japan, I have always been thinking of bringing back what I have learned in
the US. Therefore, for the past year I had been looking for a pathologist
position in Japan, but I could not get a good response except for a few
places. Then, I changed my plan and started looking for a pathologist
position in the US. Very fortunately, I got it at BWH/DFCI/HMS.
I think that many people are actually interested in pathology in Japan. But
the situation in departments of pathology in general has been forcing many
young talented doctors to exclude a pathologist as a career choice. In
Japan, only there has been only a total of ~2500 Board Certified pathologists
(some of them, of course, have been retired), while there has been hundreds
of new Board
Certified pathologists each year in the US.
粂:
病理学の日米の違いがよくわかりました。放射線科が認められているのに病理科がな
いのは確かに変ですね。放射線科のように、interventional pathology なんていう
のもあるのでしょうか？だいたい、普通の内科医や外科医にとって、病理医の診断
は、神様からの声みたいなもので、ほとんど反論できないに近いじゃないですか？ぼ
くもリンパ腫の患者さんを持ったときに、権威ある診断を求めて、何カ所かの先生の
コメントをもらいに行ったことがあります。そういう意味で、「医療」の中での役割
が、もっときちんと認識されるべきだと思います。
ただ、学問としての病理学は（法医学も？）、基礎医学と臨床医学の狭間にずっとあ
りましたよね。東大の場合、病理の２講座を、臨床病理、実験病理という形で使い分
けてきた歴史があり、前者には臨床系の教授人事、後者は基礎系のなわばり、みたい
になっていました。ただ、たとえば、昔なら基礎医学といっても、解剖・生理・生化
学の間の垣根も高かったのですが、今は分子生物学を通じて、手法的にはほとんどど
こも同じことをやっているし、臨床研究と基礎研究の垣根も低くなり、大講座制がか
なり進んできたこともありますから、「病理学」として、ことさら独立性を高める必
要がなくなってきている・・・というか、垣根を低くした方が良いと、私は考えてい
ます。もちろん、従来の「病理学的な」ものの見方をできることは重要だし、それを
医学生に教えることも必要ですが・・・そのあたり、バランスが難しいですね。
岡田：
粂先生。レスいただきまして、ありがとうございます。
>いのは確かに変ですね。放射線科のように、interventional pathology なんていう
おもしろそうですが、今のところ無いようです。
>のもあるのでしょうか？だいたい、普通の内科医や外科医にとって、病理医の診断
>は、神様からの声みたいなもので、ほとんど反論できないに近いじゃないですか？ぼ
いやー、最近は結構クレームが来ることがあります。先生も帰国されて「おかしな病
理診断だな」と思われれば「臨床と合わないんだけど」とクレームをつけられた方が
良いと思います。
>くもリンパ腫の患者さんを持ったときに、権威ある診断を求めて、何カ所かの先生の
・・・権威ある診断・・・、それを言われるとつらいものが・・・。
>ただ、学問としての病理学は（法医学も？）、基礎医学と臨床医学の狭間にずっとあ
>りましたよね。東大の場合、病理の２講座を、臨床病理、実験病理という形で使い分
日本は大体どこでもそうでしたが、もしかしたら原型は東大にあるのかも知れませ
ん。
>なり進んできたこともありますから、「病理学」として、ことさら独立性を高める必
そうですね。いまどき研究分野での病理学なんて独立してるわけ無いですよね。そう
いう意味では実験病理という言葉は意味を成さないかも知れません。
でも教育カリキュラムでは疾患の形態学的変化ではなく、病理学総論的事項、即ち炎
症とは何か、腫瘍とは何か、種々の免疫異常のメカニズム、加齢に伴う変化と病的変
化の区別、などは依然として他の基礎医学あるいは臨床医学の分野ではなく、病理学
の守備範囲であろうと思います。でも医学発展の歴史に沿って、微生物学教室・免疫
学教室・老人医学教室が既に存在する時代ですので、炎症学・腫瘍学もいずれ病理学
から独立して行くかも知れません。
昨今の大学院大学の講座名をながめていると、ひしひしと危機感を感じます。そうな
ると益々病理診断学しか生き残る道は無いでしょうねぇ。
Ogino:
Dr. Okada,
In the US, in contrast, pathology completely encompasses immunology and
partly microbiology and oncology as well. With regard to department of
pathology at a hospital, it handles all laboratory testing including clinical
chemistry, clinical microbiology, clinical immunology, hematology,
transfusion medicine, and molecular diagnostics. Therefore, the situation
here is totally different from that in
Japan. For example, this department of pathology at the Univ. of
Pennsylvania is huge and has about 100 faculty members (assistant professors
or above), including more than 30 clinical staff members. I do not even know
a majority of them. I think the situation is similar at Harvard. Most
medical schools do not have such a huge department of pathology, but this
nicely exemplifies a difference between Japan and the US.
ご意見，ご希望などどんどん送ってください