Health Insurance Information

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うちはNeighborhoodを選択し、Brigham Internal Medicine Associates(BIMA)をcenterとして登録しています。外来時のcopaymentもないし、Brighamにもかかれるのですが、
1,　BIMAの初診の予約を取ろうと思ったら、１ヵ月先まで予約がはいりませんでした。
2,　PCPは自分で選ぼうと思っても、結局、レジデントにあたってしまいました。（主人も私もです。）ただし、彼女たちはとても丁寧で、自分の診断を告げた後、必ず指導医の意見を聞きに行き、指導医が説明にきます。
3,　処方のcopaymentは＄３ですが、薬によっては拒否され、何度もPCPの秘書のところに通ったこともあります。(Brighamの薬局やCVSで薬を手にいれることができます。）処方せんを薬局に出す時にcoverされるか聞いたほうがよいと思います。
他のplanと同じようにPCPのreferenceさえもらえば、Brighamのスペシャリストにかかることは可能です。この場合、院内紹介になるので少しは予約が早くはいるのかもしれません。
まあ、PCPからBrighamにかかれるし、うちはLaboから近いし、というので選んでいますが。少しは参考になったでしょうか？

posted on November 21,1996.

（PCPについて追加）

私たちはHealth Centerの選択と同時に選ばなかったのですが、その後、PCPの一覧表が送られてきてPCPを決めるように催促の手紙がきました。一覧表には指導医クラスも含まれていたので、指導医を指定し、一旦はそれがとおったのですが、予約をとって、実際に受診したときに、その指導医と同じ日に外来診察をもつ（たぶん、その指導医が担当する）レジデントがあなたのPCPとなります、との説明をうけました。とても丁寧なレジデントだし、私の意見といつも同じだしいいかなと思って、そのあとはいつもそのレジデントになっています。彼女もこちらがMDだと知っているので、余計に丁寧なのかもしれませんが。なお，BIMAのPCPから他の科を紹介してもらうときは（当然ですが）指導医以上のDr.が主治医になります。

Brigham and Women's Hospitalの団体契約医療保険（1997年）についてまとめてみました．BWHの先生方だけでなく，他の研究施設の先生方にも参考になると良いのですが．

選択できる医療保険は８種類です．うち一つはopt-out，すなわちBWHの団体契約とは別に個別に契約，あるいは配偶者の保険を使う場合です．残る７つを，佐瀬先生から教えていただいたBuyer's Zone Healthcare Basicsにしたがって種類別に分けると，Traditional Insurance（ないしIndemnity Plan，Fee for Service Plan）が１つ，Point of Service Planが２つ，Health Maintenance Organization（HMOs）が４つです．ただし，Point of Service PlanとPrefered Provider Organization（PPO）の違いがどうもよくわからないので，もしかしたらPoint of Service Planとした２つはPPOとすべきものかも知れません．

Traditional Insurance

BC/BS Master Health: BC/BSに加盟している医師であれば（マサチューセッツの全医師の98%），どこでも自由に受診できる．入院，手術を含む外科受診，救急受診，検査およびＸ線は全額カバーされ，普通の内科医受診は年１人あたり$100（家族全体で$200）のdeductibleを越えた診療費の８割がカバーされる．定期検診およびワクチンは子どものみ８割カバーされる（１歳以下年６回，２歳まで３回，５歳まで１回）．歯科・眼科はカバーされない．
Individual $48.75, Family $117.00（月あたり）

Point of Service Plan

Partners Plus: Partners medical stuffとBC/BS HMO Blue networkを合わせた4,000人を越えるPrimary Care Physician/Pediatrician（PCP）の中から，家族一人一人のPCPを選び，このPCPないしPCPから紹介してもらったnetwork内のspecialistに受診する限り，入院，手術を含む外科受診，救急受診，検査およびＸ線，妊娠・出産は全額カバーされ，定期検診（子どもの定期検診とワクチンを含む）および通常の内科医・小児科医受診は１回ごとに$10のcopaymentを越えた分はやはり全額カバーされる．歯科・眼科はカバーされない．
PCPの紹介無しに，またはnetwork外の医師を受診した場合でも，BC/BSに加盟している医師である限り，年１人あたり$200（家族全体で$400）のdeductibleを越えた診療費の８割がカバーされる．救急と認められれば全額カバーされる．また，医療費が個人で年$4,000，家族で$8,000を越えた分は100%カバーされる．定期受診やワクチン，聴力検査は認められない．
Individual $38.98, Family $95.33
Partners Value: システム的にはPartners Plusと非常によく似ている．BWH側が負担する掛け金だけで，つまり月々の天引き無しで加入できるが，その分受診の際の自己負担分が大きくなっている．定期検診を含む外来診療は$20のcopaymentを越えた分は全額，外来手術およびワクチン，救急受診，検査およびＸ線，妊娠中の産科医受診は全額カバーされる．出産は８割，その他の入院は$250のcopaymentを越えた分の８割がカバーされる．なお，医療費が個人で年$2,000，家族で$4,000を越えた分は100%カバーされるが，この計算には入院の際のcopaymentは含まれない．
PCPの紹介無しに，またはnetwork外の医師を受診した場合は，年１人あたり$500（家族全体で$1,000）のdeductibleを越えた診療費の７割がカバーされる．救急と認められれば全額カバーされる．また，個人で年$4,000，家族で$8,000を越えた分は100%カバーされる（入院の際のcopaymentは含まれない）．

HMOs

初めにnetworkの中から各人のPCP（HMO Blue，Neighborhood Health PlanおよびTuftsの場合）またはHealth Center（HCHPの場合）を選ぶと，このPCPないしHCHPの許可を受けた医療に関しては基本的に全額カバーされる．眼科検診も可能．歯科検診は子どものみ．network外の診療については，救急を除き適応されない．保険会社から医師へは患者一人当たり一定の金額が支払われるため，医師としてはなるべく病気にならないよう予防医学に力を入れる仕組みになっている．

Harvard Community Health Plan: Kenmore，Brookline Village，Chestnut Hillにhealth centerがあり，外来診療はほとんどここで行われる．定期検診，通常のPCP受診にはcopaymentとして1回$5だけ払えばよい．
Individual $40.08, Family $100.10
Neighborhood Health Plan: 掛け金も安く，copaymentもない．問題はnetwork医師の質か（BWHのPCPがほとんどHMO Blue，Partners Plus，Partners Value，Tuftsを扱うのに，Neighborhoodだけは扱っていない）？
Individual $36.83, Family $91.65
HMO Blue: network加入医師は非常に多く，選択範囲は広い．copaymentは$5．
Individual $37.05, Family $98.80
Tufts Associated Health Plan: network医師の多さはわからないが，BWHのPCPの多くは加盟している．copaymentは$5．
Individual $39.00, Family $97.28

Opt-out

: Individual -$75.83（salaryに上乗せされる）

昨年までは，子どもがなく，また１年間子どもを作る予定がない夫婦または独身で，身体に自信がある人はBC/BS Major Medical，旅行先などで家族のうち誰かが病院にかかる可能性がある場合（特に小さい子どもがいる家庭）はBC/BS Blue Care Elect，旅行先は本当の救急以外かかることはないが，ボストンで医師にかかる可能性がある場合はHMO，保険料や自己負担は多少多くても良いから，日本と同様どこでも自由にかかりたいという場合はBC/BS Master Healthというパターンがだいたいあったと思います．HMOの中では，保険料も安く，最近では医師の質も良くなってきたHCHPを選択する人が多かったようです．

今年の最大の変更点は，BWHとMGHの合併により作られたPartners Health Careのnetworkに多くのPCP/Pediatricianが参加するようになり，Partners medical staffで新たにBlue Care ElectとMajor Medicalに代わるPartners PlusとPartners Valueを作ったことでしょう．ただし，地域によってはPartners networkの医師がまだ疎であることや，専門医としてPartners以外の病院の医師を加える必要があることから，BC/BSと組んでHMO Blueのnetwork医師も受診できるようにしています．copaymentを$10とることにして，その分掛け金をNeighborhoodを除くHMOより安く設定し，多くの加入者を期待しているのでしょう．

という訳で今年は，子どもがなく，また１年間子どもを作る予定がない夫婦または独身で，身体に自信がある人はPartners Value，保険料や自己負担は多少多くても良いから，日本と同様どこでも自由にかかりたいという場合はBC/BS Master Health，ボストンまたは旅行先で家族のうち誰かが病院にかかる可能性がある場合（特に小さい子どもがいる家庭）はPartners Plusという感じでしょうか．HMOは掛け金でPartners Valueに逆転されてしまったのでうまみがなくなったように思います．ただ，これまでに既にHMOのPCPとの信頼関係ができている場合は，あえて変えるほどの金額の違いではないかも知れません．また，HCHPには関先生ご指摘の如く，一カ所のHealth Centerでほとんどの外来診療が済んでしまうという簡便さがり，これも捨てがたいかも．

さてこの辺りは憶測になりますが，Partners Plusの掛け金をここまで抑えたということは，HMOの快進撃に対抗して支出を抑える対策を講じているのでしょう．PCP制度の導入はその眼に見える点の一つですが，病気になってしまった場合の支出にも抑制をかけている可能性は十分にあります．本当の意味でのpay per serviceになっているのか疑ってみるべきなのかも知れません．HMOができたばかりの頃は，HMOでは必要な医療を充分に受けられない可能性があると言われていた訳ですが，現在医療の質はどちらもあまり変わらないのかも知れませんね．

posted on November 15, 1996

Harvard Community Health Planは、Pilgrim Health Careとの合併により、Harvard Pilgrim Health Careに変わっています。順次取り扱う保険も統一したものに移行していくものと思われます。いずれにしても、HMOであることには変わりありません。

また、Harvard Pilgrim Health Careは、Harvard Medical SchoolのAffiliated Institutionになっています。（-> Harvard Medical Web）

結局、医療保険を選ぶ際の選択の基準としては、

自分および家族の訪れる可能性がある地域の中で、
いい医師にかかることができ、
また医師が必要と思われる検査や治療を行うことができ、
なおかつ保険料が安く、
交通の便が良く、

わかりやすい制度

かどうかということになろうかと思います。

関＠Children's Hospitalです。

　HCHPですが、聞くところによるとHarvardとは関係がないということでしたが、少し情報がありますので、以下に記しておきます。Harvard Medical School：Recidency and Fellowship 「Training Directory」1995の冊子には、19のHarvard-affiliated institutionsが紹介されていて、その中にHCHPがあります。つまり、Harvard Medical SchoolのRecidency and Fellowshipのプラグラムの中に入っているという訳です。また、HCHPの紹介記事には、以下のように書かれていて、Harvard Medical Schoolとはいくらかは関係はあるようです。(independent corporationではあるようですが）

Harvard Community Health plan(HCHP) is the preeminent health maintenance organization in New England and the seventh largest HMO in the United States. It was founded in 1969 by Dr.Robert H. Ebert, then dean of Harvard Medical School, and a group of his colleagues. Through it still has close ties to Harvard Medical School and its affiliated hospitals, HCHP is an independent nonprofit corporation.
HCHP has a network of more than 60 health-care lacation, including multispecialty health centers thoughout Massachusetts and Rhode Island. Each center offers primary- and specialty-care services and has x-ray, laboratory and other diagnostic resources on the premises. HCHP is also affiliated with many independent physician group practices.

　また、以下に少し、まとめてみました。Medical Careとしては、２つに大きく分かれ、いわゆるFee for service systemと最近発達したHMOがある。まず、「Fee for service system」は、アメリカ全土に一般的なシステムで、ここでは、BC&BSが最大規模のnet workとなっている。

health Insulance system	値段	備考
BC&BS Network blue	>$744	a)
Pligrim POS	$621	b)
All state		c)
John Hancoch		c)
Matthew Jhorntone		c)

a) いろいろなセットがあるが、施設的な利用を考えるとBC&BS Master Health Plus以外は選択の余地がない。
b) 教授が丁度このプランであるが、あまりにも医師が悪いので、Harvrad Medical Schoolの信頼できる医師の所属するプランに今年から変更するとの事。推薦しないと言われた。
c)これらは、Harvard Medical Schoolに勤務している人で選択している人をあまり聞いたことがないと言われた。

　「HMO」については、研究室（ほとんどがHarvard Medical School,Children's Hospitalの医師）の人によると、病院で働いている（研究者を含む）７-８割の人が、このHMOの中から選択しているとの事。

health Insulance system	値段 (1996年)	備考	Children's Hospital Fringe Benifitsの場合
Neighborhood Health	$511	a)	$67.98
Tufts	$??	c)
HCHP	$505	b)	$61.00
Pligrim HMO	$505	d)	$61.00
US Health care	$??	c)

a) 詳しい理由はわからないが、not happyだから、選ぶと損と言われた。
b) 私の知っている日本人のポスドクはほとんどこれ。私の研究室に来ているポスドク（約１２カ国から：約２０人）の９割がこれ。Dental planが含まれている。
c) Children's Hospitalと団体契約がない。
d) 医師、施設の環境はいいが、患者にとっては、HCHPのようなセンターがない。

と、なっている。上記にある「値段」は、Children's Hospitalが団体契約をしているので、この場合の個人当たりの値段。しかし、実際にはChildren's HospitalからFringe Benifitsを受けている人以外は団体契約を結べないため、一番右の値段か、契約をできないとのいずれかになる。

　ちなみに私は、Fringe Benifitsを受けていないため、HCHPのpersonal plan（個人契約）を選択した。
　HCHPを選ぶ理由としては、HMOの中で最も安いプランの一つである事。回りの多くの人が加入しており、アドバイスを受けやすいので安心。主治医制度のアメリカにあって、HCHPが大きな医療センターがmedical areaから近く(Kenmore)にあって、バスもBeth IsraelのChildren's側から出ているし、しかもsubwayの駅に近くで、家からも行きやすい、ということから。
この医療センターは小児科から、大人の診断、治療まで、町医者でできることと同じ事は全てまかなえるので、他の健康保険システムのように、病気の種類によって、主治医を変えて病院を変えなければならないという面倒がいっさいない。など、。

　最後に、助教授が私に言ってくれた言葉を記す。
BC & BS system is difficult for people who are new to the country and don't know the U.S. Medical care system. It expects to know doctors and medical centers. HCHP everything is under one roof.

BWHの佐瀬です．

　MGHにいる李先生が日本の雑誌向けに保険制度の解説を書かれていて，MGHとBWHの合併の背景など具体的な話もたくさん出てくるので参考になると思います．日本人から説明を求められたとき，そして，そろそろ１１月の健康保険の更新のシーズンですが，来年はBC/BSにするか，Harvard Community，Neiborhood等にするか迷ったときなど，ご一読を．

　市場原理に揺れるアメリカ医療(1) 業界再編
　市場原理に揺れるアメリカ医療(2) 医師に財布を預けるな
　市場原理に揺れるアメリカ医療(3) 医師の生産性
　市場原理に揺れるアメリカ医療(4) インフォームド・ヘルス？
　市場原理に揺れるアメリカ医療(5) 品質改善運動

著者：李　啓充　Kaechoong Lee
マサチューセッツ総合病院内分泌部門，ハーバード大学医学部講師
資料：週刊医学界新聞（医学書院発行）

ちなみに，HMJにもすでに医療保険の詳しい特集があります．

　ボストンで産む人のための出産ガイド　医療保険と外来産科医を選ぶ

です．